记得刚接到赴英国进修学习的通知时，对英国这个陌生的国度充满了好奇和期待。3个月的进修学习转眼过去,回到祖国的我不禁对这个有着悠久历史沉淀的国度又充满了敬意和怀念。

曼彻斯特大学中心医院是该地区最大的一家医疗、教学和科研机构。曼彻斯特大学始建于1824年,是世界排名最高的八大著名学府之一,世界50强顶尖名校,英国“常春藤联盟”罗素大学集团的创始成员之一,是英国最大的单一校址大学。20世纪,许多重大科学进展都始于这里,如计算机的诞生、原子核的裂变、现代经济学原理的建立。作为全球最为顶尖的科研与教学机构之一,曼彻斯特大学为人类社会的发展做出了举世瞩目的贡献,在国际上享有极高声誉,校友中共有25位诺贝尔奖得主。曼彻斯特大学中心医院正是依托这样一所名校服务于有着悠久历史的曼彻斯特市及周边地区。该医院由6家专科医院组成,分别是曼彻斯特皇家医院、曼彻斯特皇家儿童医院、曼彻斯特大学口腔医院、曼彻斯特皇家眼科医院、圣玛丽医院和特拉福德医院,每年诊治患者超过1百万人次。我是在曼彻斯特皇家医院的普外科学习,这里是曼彻斯特地区的肝胆胰疾病诊治中心和胃肠疾病诊治中心。

本次学习的主要形式和内容有,跟随带教老师出门诊,参加查房,观摩手术,参加多学科协作(Multi-disciplinary Team,MDT)讨论,参加院内的学术活动,参加疑难病例讨论和死亡病例讨论等。通过学习与交流,我对英国的医疗制度、医疗工作和学术科研有了一定的了解,同时也提高了自己的临床专业知识与技能。

英国的医疗制度概况

英国医师培训与国内不同,一般医学生经过5年大学学习后,进入医院进行2年基础训练(Foundation Training),通常称为F1和F2,也有称为Junior Senior;然后成为住院医生(Resident Resident进入专科医院培训工作至少6年,可申请成为顾问医生(Consultant Resident如果在全科医师岗位培训工作3年,可申请成为社区的全科医生(GP,General Practitioner)。

NHS(National Health Service)是英国国家医疗服务体系的英文简称,创立于1948年,是英国社会福利制度中最重要的一部分。这个体系的建立源于这样一个理念——任何人不论贫富都应该得到良好的卫生保健服务。这一福利系统由政府实行统一管理,英国国民在英国公立医院就医是完全免费的,就连在医院内的就餐也是免费的。当然如果去私立医院就医,就需要支付昂贵的费用,但如果个人购买了医疗保险,保险公司会支付大部分。NHS实行分级保健制:一级保健称为基础保健,是NHS的主体,由家庭诊所和社区诊所等构成,NHS资金的75%用于这部分,所以他们有一个很好的社区医疗及转诊制度。这个制度的核心就是GP,他们起到一个筛选患者的作用。所有患者有了任何身体上的不适,首先找GP,GP再根据患者的疾病情况及程度先给予处理。如果需要转到大医院治疗,GP就写信把患者情况描述给大医院专科医生,并推荐患者到大医院就诊。二级保健是指医院负责重病和手术治疗,以及统筹调配医疗资源等。在专科医院的Consultant承担其所收治患者的主要诊疗责任。原则上每个Consultant负责一个区域,即一个区域的GP会把这个区域的患者介绍给其对应的Consultant.

以患者为中心的科学管理

这里的医生、护士工作强度远比国内医务人员低。Consultant平均每周出门诊1次,查房1次,手术1~2天,除了正常的节假日休息,急诊班(On Call)之后正常休息,每年带薪休假5周。门诊因为是预约,每个患者都会有大概的就诊时间,每次门诊不超过10个患者,每天中午12点左右结束。Resident原则上周一到周五每天查房(如果周六或周日值班或有on call之后正常休息,由其他Resident查房),手术量与其Consultant-一致。除正常节假日休息,on call之后正常休息,每年带薪休假4周。Junior Senior原则上不参加手术(即使像胰十二指肠切除术这样的大手术一般也仅由1位Consultant和1位Resident完成，只有小手术时,有时一位Resident会带上一位Senior来完成),只负责病房患者的管理。

一个大的病房有近30张床,患者治疗每天平均只有4-5个输液,大部分以口服药为主,输液和采血等是由Junior Senior来完成。查房过程中,针对每个患者,医生会从电脑中调取资料,分析病情,然后下医嘱或调整医嘱,做病程记录。病程记录很简单,只记载重点内容,而且可以画图标示。这里护士工作包括发药片,铺床单,协助患者翻身、起床,协助患者进食或喂食,帮助患者个人清洁。查房时护士会跟随医生,反馈患者前日情况或特殊主诉,不同的级别分工是不同的。

病房环境舒适。一个病房里分为A病室、B病室、C病室、侧面病室(Bay、bayBBayC、Side Ward)等,有公共卫生间及浴室。每一个床位都可拉上帘子形成一密闭空间,每一个病床都可以电动调节,床头有多媒体播放器,供患者娱乐。病房内无家属陪护,患者就餐、做相关检查、进出手术室都有相应工作人员负责。不能自理的患者有专门人员护理。

医疗工作的每个环节都是规范一致的患者不论预约还是急诊手术,围术期都有相应的临床路径(Pathway）。 Pathway里面很多内容都是以表格的形式列出,不但有很强的操作性，还保证了不同的医护人员处理原则的一致性。手术严格按照指南来进行。肝胆胰病区有7位Consultant,每个人的手术操作都是一样的。我曾经问到他们,是怎么做到每位医生的操作一致,他们说一是因为有指南,二是因为有极为严格的培训制度。这可能就是英国人给人的“刻板”的印象。但是正因为这种“刻板”,保证了医疗行为的规范,医生才更值得患者的信任。

诊疗和科研并重

他们的临床诊疗工作有一个非常实用的资源共享平台——影像归档和通讯系统(Picture Archiving and Communications System,PACS)。不论是在门诊、病房还是在手术室,都可以从联网的电脑进入这个系统。系统里存储了患者在医院和诊所里所有的影像资料,所以患者在一个医院的检查资料均可在其它医院被查寻到,这样可避免重复检查以及资料丢失的现象。

肝胆病区和胃肠病区每周都会有一次MDT讨论,每次讨论少则20~30个患者,多的时候有60~70个患者,所以很多时候讨论会进行到下午。讨论的既有住院的患者,也有GP介绍到门诊的患者。讨论结束之后,会形成书面材料,作为后续的诊疗依据。

在医院学习期间,我参加了一次院内的学术活动,这样的活动每2~3个月举行一次，整个普外科参加，这一天没有手术安排。学术活动主要是审计报告（Audit Report）.在这里,Resident Research,课题都是临床课题,由医院资助,或是Consultant的课题,进修学习期间,我赶上了曼彻斯特外科周,参加了由欧——非肝胆外科医师协会和大不列颠爱尔兰外科医师协会共同主办的第十一届学术会议,感受了他们学术的前沿性和国际性。

利用业余时间,我还参观了曼彻斯特大学生命科学实验室。实验室非常大,既充满学术气息又很温馨。里面有实验区、学习区、学术交流区、办公区、休息就餐区等。这里的硕士、博士虽然会很多技术,但他们在实际工作中只负责一个技术操作,不像我们,PCR、Western-Blot、流式细胞仪、细胞培养等都由一个人来做。他们的博士毕业也不用必须发表文章,只要导师觉得工作做得可以,通过答辩就行。曼彻斯特大学非常注重转化医学的研究,每个实验室每年都会选出一些优秀的、有转化潜力的科研成果,报给合作公司,由合作公司负责开发专利,因此曼彻斯特大学拥有多项全英乃至全球第一的临床应用。

体会与思考

3个月的学习,让我深深地感到我国目前的医疗现状有很多问题值得思考。

医疗资源分配不尽合理。在英国,医疗资源的分配呈金字塔形，对社区和诊所的投入高达75%。而我国的医疗资源分配呈倒金字塔形，基层是薄弱环节。所以患者都涌向了本应该只处理疑难重症的上级医疗机构。基层医院门可罗雀,上级医院门庭若市,导致患者为了看病,既要长途跋涉,又要苦排长队。

对医疗机构的投入不足。英国对NHS的投入从建立之初的90亿英镑,上升到2015年的1154亿英镑,而英国的人口仅6400万。政府投入的不足就会导致医院逐利。医院会把追逐利益的任务向下分配。这造成了医院间的恶性竞争,医生之间的恶性竞争。这种情况下,医院之间无法做到资源共享和资源的合理分配。医生无法建立一个真正意义上的团队,知识技能也不可能得到良好的传承。这也是为什么不同的医院诊治方案、治疗效果不一致,不同的医生诊治方案、治疗效果不一致。同时也是患者对医疗机构产生信任危机的一个重要原因。

因此,看病难,不仅是患者太多,选择好医院也难,选择好医生更难。看病贵,不仅是诊疗费用高,辗转不同的医院、不同的医生的成本高,不断重复的检查费用也很高。当患者觉得看病又难又贵,医疗机构不值得信任,医患关系怎能和谐!

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